“Durch das Verbot der Behandlung ohne oder auch gegen den Willen des psychisch kranken Menschen werden

1. Ärzte gezwungen, behandelbaren Menschen wirksame Hilfe vorzuenthalten.
2. gestützt auf das Selbstbestimmungsrecht psychisch kranke Menschen einem eigengesetzlich verlaufenden Krankheits- und Sozialschicksal überlassen.
3. in Folge ihrer psychischen Störung gefährliche Menschen, die einer Behandlung zur Wiedergewinnung ihrer sozialen Kompetenz nicht zustimmen, langfristig aus der Gesellschaft ausgegrenzt.
4. Ärzte in den beidseits strafbedrohten Konflikt zwischen unterlassener Hilfeleistung und rechtswidriger Zwangsbehandlung gestellt.
5. Therapeuten und Pflegende gezwungen, sich mit behandelbaren und aufgrund der psychischen Störung gewalttätigen Menschen körperlich auseinanderzusetzen.
6. mechanische Zwangsmaßnahmen wie Isolierung und Fixierung in zynischer Weise als zu bevorzugende humane Behandlungsformen dargestellt.”

Das Thema ist viel zu komplex um es hier zu erörtern. Einige Punkte der aber bedürfen der Erwähnung.

Zunächst, nun, ja, man kann Ärzte zwingen, wirksame Hilfe vorzuenthalten. So sehr der Unmut der Ärzteschaft, behandlungsunwillige Patienten nur mehr “überwachen”  zu müssen statt zu therapieren, verständlich erscheinen mag, ist doch weder ärztliches Handeln noch die Heilung psychischer Krankheiten ein intrinsisch “richtiger” Selbstzweck, sondern muss stets auf das Wohl des Patienten bezogen sein. Worin dieses genau liegt, kann jedenfalls bei einsichtsfähigen Personen niemand gegen deren Willen bestimmen, aus medizinisch-psychiatrischen Diagnosen und Kategorien allein jedenfalls lässt es sich nicht ableiten.

Deswegen besteht auch kein Konflikt zwischen unterlassener Hilfeleistung und dem Verbot der Zwangsbehandlung (4).  Jede rechtlich geforderte Hilfeleistung muss natürlich im Rahmen des rechtlich Erlaubten liegen, und diesen hat das BVerfG beschnitten. Es könnte sein, dass einige Gerichte dies in Einzelfällen nicht richtig gewürdigt haben. An Fallbeispielen wäre ich interessiert. Selbstverständlich muss es Rechtssicherheit für Ärzte geben.

Doch wird den Ärzten auch nicht “eine weitere strafbewehrte Pflicht übertragen, nämlich bei psychisch gestörten Menschen die für diese sinnvolle Hilfe zu unterlassen”. Die strafbewehrte Pflicht, andere nicht zu schädigen (hier: § 223 StGB) besteht schon immer. Damit ärztliche Eingriffe gerechtfertigt sind bedürfen sie der Einwilligung des Patienten, und diese liegt bei Zwangsbehandlungen eben nicht vor.

Die DGPPN fordert: “eine eindeutige gesetzliche Grundlage für eine erforderliche Zwangsbehandlung auch bei einwilligungsfähigen Patienten, die infolge einer psychischen Störung gefährlich geworden sind und der Verantwortung von Ärzten übergeben werden.”

Sicher ist es kein schönes Schicksal, als gefährlich eingestufter Verwahrter ohne Behandlung und Aussicht auf Freilassung in der Unterbringung zu darben.Aber man muss bedenken, dass es nicht die fehlende Zwangsbehandlung ist, die die Untegebrachten “aus der Gesellschaft ausgrenzt”. Es ist die Gesellschaft, die diese Personen durch die Unterbringung wegschließt, was angesichts der großen prognostischen Unsicherheiten schon für sich nicht unbedenklich ist. Aus dieser ersten Ausgrenzung kann sich nun keine Duldungspflicht für weitere Eingriffe – Behandlung – ergeben. Sie muss dem einsichtsfähigen Patienten zur eigenen, gewiss harten Entscheidung überlassen bleiben. M.E. sind die Worte des BVerfG in diesem Punkt von deutlicher Klarheit: Zwangsbehandlungen gegen den Willen einsichtsfähiger Patienten müssen strikt unterbleiben. Daran kommt auch keine gesetzgeberische Neufassung der Vorschriften vorbei und ist auch bei den strukturell ähnliche Fälle erfassenden Vorschriften zur Therapieunterbringung zu beachten. Diese Trennlinie ist richtig, sie ist geradezu geboten.

In der Praxis dürfte, so vermute ich, das Problem doch dadurch “gelöst” werden, dass solche Patienten aufgrund ihrer, wie es immer heißt, “krankheitsbedingten Uneinsichtigkeit” eben als nicht-einsichtsfähig gelten.

Was mich etwas verwundert ist die scharfe Wortwahl, mit der einige doch deutlich den Vorgaben des BVerfG widersprechende Forderungen aufgestellt werden. Etwa: “Dies schließt diese Patienten von den Fortschritten der Psychiatrie in den zurückliegenden Jahren aus und idealisiert in zynischer Weise die Rückkehr zur Verwahrpsychiatrie im Selbstbestimmungsinteresse des Patienten.”

Das verwundert, weil die DGPPN ansonsten einen selbstkritischen Blick nicht vergessen zu haben scheint. Jedenfalls finden sich im Programm des Berliner Kongresses immer Vorträge, die die Rolle der Psychiatrie thematisieren.

Das Kernproblem scheint wieder im Krankheitsbegriff zu liegen. Aus humanitären Werten verpflichteter ärztlicher Sicht ist es möglicherweise einfach nicht verständlich, warum Betroffene sich der Behandlung einer offensichtlich vorliegenden Krankheit verweigern. Nimmt man aber kurz die andere Perspektive ein und erinnert sich, dass gerade im psychischen Bereich Krankheiten keine messbaren Entitäten wie Atemwegsinfektionen sind, sondern gesellschaftlich-sozial-kulturell konstruierte Begriffe, und bedenkt die faktisch ja ebenso vorliegende Rolle und Funktion der Psychiatrie als Normierung, Normalisierung und möglicherweise Disziplinierung des Geistes, erscheint eine Begrenzung von Zwangseingriffen dringend angebracht.

“ausschließlich im Fall krankheitsbedingter Einsichtsunfähigkeit zulässig … [Dass] ein Bewusstsein hierfür in den medizinischen und juristischen Fachkreisen noch nicht allgemein verbreitet und eine gesetzliche Regelung, wie im Beschluss des Senats vom 23. März 2011 festgestellt, unverzichtbar ist, illustriert nicht zuletzt der vorliegende Fall, in dem weder die Klinik noch die Fachgerichte sich mit der Frage, ob beim Beschwerdeführer eine krankheitsbedingte Unfähigkeit zur Einsicht in die Notwendigkeit der Behandlung besteht, auch nur ansatzweise auseinandergesetzt haben. Die bloße Feststellung einer Persönlichkeitsstörung beantwortet diese Frage nicht.”

Die Entscheidung war zu erwarten, liegt sie doch genau auf der Linie, die das BVerfG mit Beschluss vom 23.03.2011 vorgegeben hat. Eine ausführliche Kritik zu dieser immer noch hier.

Der Fall betraf nicht die praktisch häufigste Konstellation einer betreuungsrechtlichen Zwangsbehandlung, (dazu jüngst ein kritischer Artikel in der ZEIT), sondern die eines Patienten im Maßregelvollzug. Die landesrechtliche Ermächtigungsgrundlage (RP- MVollzG) erklärte das BVerfG für nichtig. Vor allem nahm das BVerfG – zurecht – Anstoß daran, dass keine Unterscheidung zwischen einsichtsfähigen und einsichtsunfähigen Patienten getroffen wird; auch die etwas sorglose Beurteilung von Risiken und Nebenwirkungen und die mangelnde externe Überprüfung ärztlicher Gutachten kritisierte das Gericht.

Unklar bleibt allerdings weiterhin, welche Eingriffe in die Psyche generell zulässig sind und wann der absoluten Schutz genießende “Kernbereich der Persönlichkeit” verletzt wird. Das BVerfG spricht von verbotenen Veränderungen “seelischer Abläufe”, doch leider führt es nicht weiter aus, was es denn unter der Seele versteht. Sofern darunter alle psychischen Phänomene verstanden werden, wären alle psychiatrischen Zwangsbehandlungen – auch im Betreuungsrecht – zu untersagen. Doch anscheinend geht das Gericht davon aus, dass einige Eingriffe durchaus zulässig sind. Hier bleiben also einige Unklarheiten, die in den Unklarheiten über die rechtliche Stellung der Psyche wurzeln dürften. Leider berücksichtigt der Beschluss die Besonderheiten von Eingriffen in die Psyche nicht. Stattdessen wird weiterhin die nebulöse „Freiheit zur Krankheit“ herangezogen.

Rechtsdogmatisch überzeugt vor allem die Rechtfertigung des Eingriffs kaum. Das BVerfG nimmt eine Abwägung zwischen dem Grundrecht des Betroffenen auf körperliche Unversehrtheit mit dem auf Freiheit (in die durch die Unterbringung im Maßregelvollzug eingegriffen wird) vor.  Ohne dies auch nur zu thematisieren transfomiert es Grundrechte – also Abwehrrechte gegen den Staat – zu Eingriffsrechtfertigungen für den Staat. Das in der Ethik als Paternalismusfrage diskutierte Problem wird nicht erkannt – oder ihm wird keine rechtliche Bedeutung zugemessen. Doch so einfach kann man es sich bei derart schwerwiegenden Eingriffen nicht machen.

Eine ausführliche Kritik, ein bischen Eigenwerbung sei erlaubt, erschien in der letzten Ausgabe der ZIS: Habeas Mentem? Psychiatrische Zwangsbehandlungen im Maßregelvollzug und die Freiheit gefährlicher Gedanken. Volltext hier.