Den Gesetzesentwurf gibt es hier.

Interessant und auch etwas erschreckend ist v.a. die Gesetzesbegründung.

Hintergrund: Das BVerfG hatte in den beiden Entscheidungen zu Zwangsbehandlungen festgestellt, dass sie nicht zum Schutz Dritter, sondern nur zum Schutz bzw. zur Förderung des Wohls des Betroffenen zulässig sind: “Als rechtfertigender Belang kommt insoweit allerdings nicht der gebotene Schutz Dritter vor den Straftaten in Betracht, die der Untergebrachte im Fall seiner Entlassung begehen könnte. Dieser Schutz kann auch dadurch gewährleistet werden, dass der Untergebrachte unbehandelt im Maßregelvollzug verbleibt. Er rechtfertigt daher keinen Behandlungszwang … [D]essen Weigerung, sich behandeln zu lassen, ist nicht der Sicherheit der Allgemeinheit vor schweren Straftaten, sondern seiner Entlassungsperspektive abträglich.” Rn. 46 hier.

“Zur Rechtfertigung des Eingriffs kann aber das grundrechtlich geschützte Freiheitsinteresse des Untergebrachten selbst (Art. 2 Abs. 2 Satz 2 GG) geeignet sein, sofern der Untergebrachte zur Wahrnehmung dieses Interesses infolge krankheitsbedingter Einsichtsunfähigkeit nicht in der Lage ist.” (Rn. 47, aaO).

Ob der letzte Satz in dieser Form ein stimmiges Argument bildet, ob also das Freiheitsinteresse einer Person geeignet sein kann, Grundrechtseingriffe gegen sie selbst zu rechtfertigen, ob sich also Grundrechten einfach in Eingriffsrechtfertigungen umdrehen lassen, ist eine Frage, die ich anderswo erörtert habe und die auch gewichtige Stimmen im verfassungsrechtlichen Schrifttum wie etwa die Profs. v. Münch, Hillgruber oder Schwabe kritisch sehen. Jedenfalls ist der BVerfG Entscheidung aber wohl zu entnehmen, dass schwere Grundrechtseingriffe wie Zwangsbehandlungen nicht mit Belangen Dritter zu rechtfertigen sind.

Das ist auch unter systematischen Gesichtspunkten sachgerecht. Denn: Eingriffe in den Geist mit psychoaktiven Substanzen zu anderen Zwecken werden in der Regel für absolut unzulässig gehalten. Um ein plastisches Beispiel zu nehmen: Selbst zur Gewinnung der Aussage eines Verdächtigen in einem gewichtigen Fall würde es der Großteil der deutschen Verfassungsrechtler für unzulässig halten, diese durch Gabe einer Plauderdroge herbeizuführen. So § 136a StPO, der als Ausdruck der Menschenwürde gilt, und dessen Wertung (von Ausnahmefällen wie ticking-bomb Szenarien einmal abgesehen) unbestritten geteilt wird. Was besagt das? Nun, dass Eingriffe in den Geist von Personen, die ihren Willen untergraben, ihre Gedanken manipulieren oder ihre Stimmungen verändern, dem Staat eigentlich grundsätzlich verwehrt sind, und zwar auch bei der Verfolgung hochrangiger Ziele.

Zwangsbehandlungen mit Psychopharmaka stellen nun einen wesentlich intensiveren Grundrechtseingriff als die Gabe einer Plauderdroge dar – zeitlich, psychisch, toxisch. Ziel ist ja nicht nur eine kurzzeitige  Stimmungsänderung, sondern eine möglichst langwierige Veränderung der mentalen Beschaffenheit. Und die langfristigen Nebenwirkungen insb. von Neuroleptika werden in der Fachwelt ja gerade ausgiebig diskutiert. Führt man sich diese Wertungsunterschiede vor Augen, wird deutlich, dass Zwangsbehandlungen– so ja auch das BVerfG – Kernbereiche der Persönlichkeit berühren und wenn überhaupt nur unter exzeptionellen Umständen zu rechtfertigen sind. Und zwar: ausschließlich zum Wohl des Patienten. So wird man die Entscheidung des BVerfG interpretieren dürfen und müssen.

Schauen wir nun in die Gesetzesbegründung zu § 8 BW-UBG. Sie beginnt wie folgt:

„Würde die Zwangsmedikation nicht geregelt, würden neben den zu erwartenden Nachteilen für die Patienten zusätzliche Kosten durch einen erheblich höheren Personalbedarf in den Einrichtungen entstehen.

Auswirkungen auf die übrige Gesellschaft, insbesondere finanzieller Art, wären bei einer Nichtregelung zu erwarten, wenn es beim derzeitigen Status Quo … bliebe. Dies hätte einen Anstieg nicht behandelbarer … Patienten zur Folge. In diesem Fall wären steigende Personalkosten zu erwarten… Wegen der erwarteten vermehrten Übergriffe von nicht behandelten Patienten auf Personal wäre mit erhöhten Ausfallzeiten beim Personal zu rechnen. Dies könnte auch die Personalgewinnung erheblich erschweren. Hinzukommt, dass bei Patienten, die nicht behandelt werden könnten und dürften, die Krankenkassen möglicherweise die Kosten nicht übernehmen und diese dann vom Land getragen werden müssten. Unabhängig davon besteht die Gefahr, dass Patienten mit paranoiden Zustandsbildern erhöht fremdagressiv reagieren…“

Die ohne Behandlungsgrundlage entstehenden Kosten werden auf rund 20 Millionen € geschätzt.

Man sieht, mit wie viel Feingefühl der Gesetzgeber hier um das Wohl der Patienten besorgt ist. Offensichtlich hat er, den Vorgaben des BVerfG und den Geboten der Verfassung folgend, allein ihr Wohl bei der Neuregelung im Blick. Außer ein paar Phrasen zur Selbstbestimmung findet sich zu den Bedürfnissen und Rechten von psychisch Kranken nichts. Sie werden allein als dunkle und kostenträchtige Gefahr dargestellt.

Die Gesetzesbegründung ist aber nicht nur politisch unsensibel, sondern auch unter juristischen Prinzipien zweifelhaft.

1. Gefahr für Dritte

Selbstverständlich und auch ohne Neuregelung ist bei Gefahr für Dritte der Einsatz von Zwangsmaßnahmen durch Ordnungsbehörden, Anstaltspersonal usw. zulässig.  Diese Fallgruppe eignet sich zur Begründung von langandauernden Zwangsbehandlungen überhaupt nicht.

2. Latente Gefährlichkeit psychisch Kranker?

Es sei denn, mit der Gefahr für Dritte sind keine akuten Gefahrensituationen gemeint, sondern rein abstrakt-generelle, die von den SOGs nicht erfasst werden. Dies klingt in der Gesetzesbegründung an. Dann aber wird eine Patientenpopulation  unter den Generalverdacht der Gefährlichkeit gestellt – das ist schon empirisch fraglich. [Nun handelt es sich natürlich um Personen, die untergebracht sind, und eine Voraussetzung der Unterbringung ist die Gefahr für selbst oder andere (§ 1 UBG-BW), oder eben Unterbringung im Maßregelvollzug]. Selbst wenn das richtig wäre und diese Gruppe vermehrt Delikte begehen würde: darf man deswegen alle Patienten auch außerhalb konkreter Gefahrensituationen zwangsbehandeln? Ein präventives Vorgehen gegen eine grob zusammenkategorisierte Patientengruppe durch eine der intensivsten Grundrechtseingriffe – direkte Gehirninterventionen? Überspitzt: Würden wir solche präventiven Maßnahmen gegen die überdurchschnittlich viele Delikte begehende abstrakte Gruppe betrunkener (und einsichtsunfähiger) Weinfestbesucher gutheißen? Die normalen Zurechnungskriterien tragen eine derart weite Gefahrenprognose samt der Zulässigkeit drastischer Mittel zu ihrer Abwendung nicht. Hier werden neue Maßstäbe in Punkto präventiver Sicherheitspolitik aufgestellt.

3. Kosten: der Preis der geistigen Unversehrtheit

Im Mittelpunkt der Begründung stehen die Kosten, die entstehen würden, wenn Patienten nicht zwangsbehandelt sondern stattdessen durch Fachpersonal betreut würden. Diese Kosten für eine humanitäre Psychiatrie ist das Land offensichtlich nicht zu tragen bereit, und man versucht auch gar nicht erst, den Anschein derartiger Bemühungen aufkommen zu lassen.

Hier liegt m.E. eine der Kernfragen, die der derzeitige Behandlungsstopp aufwirft. Denn: viele Psychiater räumen ein, dass es derzeit durchaus gelingt, Problemfälle auch ohne Zwangsbehandlungen zu lösen (sicher verbleibt ein schwieriger Rest). Als Beispiel sei der Brief von Herrn Zinkler, Chefarzt der Psychiatrie in Ulm, an das Bundesjustizministerium erwähnt. Durch den Behandlungsstopp sind die Kliniken gefordert, alternative Umgangsformen zu finden, die natürlich hohen Personaleinsatz erfordern. Dennoch scheint eine Lehre aus dem gegenwärtigen Zustand zu sein, dass sich Zahl der Zwangsbehandlungen unter anderen Umständen deutlich reduzieren ließe.

Wenn dem so ist – das müsste empirisch untersucht werden – stellt sich also unmittelbar die Frage, welchen Preis die Gesellschaft zur Vermeidung von Zwangseingriffen zu zahlen bereit ist. Nun mag das so klingen, als sei dies bloß eine Frage der Generosität gegenüber psychisch Kranken, die man in einigen Bundesländern eben nicht aufbringt. Aber es ist mehr: Es geht um die Vermeidung intensiver Grundrechtseingriffe. Der Staat bringt diese Personen ja schon gegen ihren Willen unter, entzieht ihnen also die Freiheit. Nun soll ein zweiter Eingriff hinzukommen, um, so ausdrücklich der Gesetzesentwurf, die Kosten der Unterbringung zu reduzieren. Allerdings darf der Staat Grundrechtseingriffe nur dann vornehmen, wenn keine gleich geeigneten, milderen Mittel zur Verfügung stehen. Eben diese, das legt die gegenwärtige Situation nahe, scheint es für viele Fälle zu geben, z.B. das betreute Durchleben von Psychosen, etc. Dann aber wäre – gerade bei Eingriffen, die Menschenwürdeverletzungen zumindest nahe kommen – aber wohl geboten, diese Möglichkeiten zuerst auszuschöpfen und Zwangsbehandlungen auf den Kreis der Patienten zu beschränken, die auch auf sanftem Wege nicht behandelt oder zur Zustimmung bewogen werden können. Der Gesetzgeber in BW sieht das freilich anders. Unter dem Punkt „Alternativen“ zur Neuregelung stellt er in der bei Gesetzesentwürfen üblichen Phantasielosigkeit fest: „Keine“. Und das Problem ist, dass diese (vermeintliche) Alternativlosigkeit dann, wenn  Zwangsbehandlungen wieder erlaubt sind, auch den alltäglichen Umgang mit Betroffenen prägen dürfte.

Über Zwangsbehandlungen mag man ja trefflich streiten, vielleicht wird es nie ganz ohne sie gehen. Aber eine derartige Gesetzesbegründung, die nur auf die Kosten des Landes blickt, wo ihr aufgetragen wurde, das Wohl des Patienten in den Mittelpunkt zu stellen, ist fast schon beschämend.

Ob die Entscheidung allerdings langfristig ein “Meilenstein gegen die Zwangspsychiatrie” darstellt, wie (einige) Psychiatriebetroffene hoffen, wird sich erst noch erweisen müssen. Denn der BGH  verneint (wie schon das BVerfG) keineswegs die grundsätzliche grundgesetzkonforme Möglichkeit derartiger Eingriffe, sondern hält lediglich die bestehende Rechtsgrundlage für nicht mit den Vorgaben des BVerfG vereinbar. Das Betreuungsrecht müsse eindeutigere Vorgaben treffen, insbesondere hinsichtlich der Art und Dauer der Medikamentierung, einer unabhängigen Prüfungsinstanz und der Dokumentation der Behandlung. Der BGH räumt ausdrücklich ein, dass die nun eingetretene Rechtslage nicht im Sinne der Betroffenen ist.

So ist davon auszugehen, dass sich der Bundestag des Themas annehmen und neue Vorschriften erlassen wird. Dabei dürfte dann auch die seit einigen Jahren durch einen BGH Beschluss untersagte ambulante Zwangsbehandlung erörtert werden. Sie könnte eine “minder schwere Maßnahme” im Vergleich zur stationären Zwangsbehandlung darstellen und somit vom Gesetzgeber zugelassen werden.

Das Thema ist folglich alles andere als geklärt, und es ist zu hoffen, dass der Gesetzgeber der psychischen Selbstbestimmung ausreichend Gewicht einräumt.

Links:

BGH XII ZB 99/12

BGH XII ZB 130/12

Kommentar in der SZ

Stellungnahme der DGPPN

“Durch das Verbot der Behandlung ohne oder auch gegen den Willen des psychisch kranken Menschen werden

1. Ärzte gezwungen, behandelbaren Menschen wirksame Hilfe vorzuenthalten.
2. gestützt auf das Selbstbestimmungsrecht psychisch kranke Menschen einem eigengesetzlich verlaufenden Krankheits- und Sozialschicksal überlassen.
3. in Folge ihrer psychischen Störung gefährliche Menschen, die einer Behandlung zur Wiedergewinnung ihrer sozialen Kompetenz nicht zustimmen, langfristig aus der Gesellschaft ausgegrenzt.
4. Ärzte in den beidseits strafbedrohten Konflikt zwischen unterlassener Hilfeleistung und rechtswidriger Zwangsbehandlung gestellt.
5. Therapeuten und Pflegende gezwungen, sich mit behandelbaren und aufgrund der psychischen Störung gewalttätigen Menschen körperlich auseinanderzusetzen.
6. mechanische Zwangsmaßnahmen wie Isolierung und Fixierung in zynischer Weise als zu bevorzugende humane Behandlungsformen dargestellt.”

Das Thema ist viel zu komplex um es hier zu erörtern. Einige Punkte der aber bedürfen der Erwähnung.

Zunächst, nun, ja, man kann Ärzte zwingen, wirksame Hilfe vorzuenthalten. So sehr der Unmut der Ärzteschaft, behandlungsunwillige Patienten nur mehr “überwachen”  zu müssen statt zu therapieren, verständlich erscheinen mag, ist doch weder ärztliches Handeln noch die Heilung psychischer Krankheiten ein intrinsisch “richtiger” Selbstzweck, sondern muss stets auf das Wohl des Patienten bezogen sein. Worin dieses genau liegt, kann jedenfalls bei einsichtsfähigen Personen niemand gegen deren Willen bestimmen, aus medizinisch-psychiatrischen Diagnosen und Kategorien allein jedenfalls lässt es sich nicht ableiten.

Deswegen besteht auch kein Konflikt zwischen unterlassener Hilfeleistung und dem Verbot der Zwangsbehandlung (4).  Jede rechtlich geforderte Hilfeleistung muss natürlich im Rahmen des rechtlich Erlaubten liegen, und diesen hat das BVerfG beschnitten. Es könnte sein, dass einige Gerichte dies in Einzelfällen nicht richtig gewürdigt haben. An Fallbeispielen wäre ich interessiert. Selbstverständlich muss es Rechtssicherheit für Ärzte geben.

Doch wird den Ärzten auch nicht “eine weitere strafbewehrte Pflicht übertragen, nämlich bei psychisch gestörten Menschen die für diese sinnvolle Hilfe zu unterlassen”. Die strafbewehrte Pflicht, andere nicht zu schädigen (hier: § 223 StGB) besteht schon immer. Damit ärztliche Eingriffe gerechtfertigt sind bedürfen sie der Einwilligung des Patienten, und diese liegt bei Zwangsbehandlungen eben nicht vor.

Die DGPPN fordert: “eine eindeutige gesetzliche Grundlage für eine erforderliche Zwangsbehandlung auch bei einwilligungsfähigen Patienten, die infolge einer psychischen Störung gefährlich geworden sind und der Verantwortung von Ärzten übergeben werden.”

Sicher ist es kein schönes Schicksal, als gefährlich eingestufter Verwahrter ohne Behandlung und Aussicht auf Freilassung in der Unterbringung zu darben.Aber man muss bedenken, dass es nicht die fehlende Zwangsbehandlung ist, die die Untegebrachten “aus der Gesellschaft ausgrenzt”. Es ist die Gesellschaft, die diese Personen durch die Unterbringung wegschließt, was angesichts der großen prognostischen Unsicherheiten schon für sich nicht unbedenklich ist. Aus dieser ersten Ausgrenzung kann sich nun keine Duldungspflicht für weitere Eingriffe – Behandlung – ergeben. Sie muss dem einsichtsfähigen Patienten zur eigenen, gewiss harten Entscheidung überlassen bleiben. M.E. sind die Worte des BVerfG in diesem Punkt von deutlicher Klarheit: Zwangsbehandlungen gegen den Willen einsichtsfähiger Patienten müssen strikt unterbleiben. Daran kommt auch keine gesetzgeberische Neufassung der Vorschriften vorbei und ist auch bei den strukturell ähnliche Fälle erfassenden Vorschriften zur Therapieunterbringung zu beachten. Diese Trennlinie ist richtig, sie ist geradezu geboten.

In der Praxis dürfte, so vermute ich, das Problem doch dadurch “gelöst” werden, dass solche Patienten aufgrund ihrer, wie es immer heißt, “krankheitsbedingten Uneinsichtigkeit” eben als nicht-einsichtsfähig gelten.

Was mich etwas verwundert ist die scharfe Wortwahl, mit der einige doch deutlich den Vorgaben des BVerfG widersprechende Forderungen aufgestellt werden. Etwa: “Dies schließt diese Patienten von den Fortschritten der Psychiatrie in den zurückliegenden Jahren aus und idealisiert in zynischer Weise die Rückkehr zur Verwahrpsychiatrie im Selbstbestimmungsinteresse des Patienten.”

Das verwundert, weil die DGPPN ansonsten einen selbstkritischen Blick nicht vergessen zu haben scheint. Jedenfalls finden sich im Programm des Berliner Kongresses immer Vorträge, die die Rolle der Psychiatrie thematisieren.

Das Kernproblem scheint wieder im Krankheitsbegriff zu liegen. Aus humanitären Werten verpflichteter ärztlicher Sicht ist es möglicherweise einfach nicht verständlich, warum Betroffene sich der Behandlung einer offensichtlich vorliegenden Krankheit verweigern. Nimmt man aber kurz die andere Perspektive ein und erinnert sich, dass gerade im psychischen Bereich Krankheiten keine messbaren Entitäten wie Atemwegsinfektionen sind, sondern gesellschaftlich-sozial-kulturell konstruierte Begriffe, und bedenkt die faktisch ja ebenso vorliegende Rolle und Funktion der Psychiatrie als Normierung, Normalisierung und möglicherweise Disziplinierung des Geistes, erscheint eine Begrenzung von Zwangseingriffen dringend angebracht.

“ausschließlich im Fall krankheitsbedingter Einsichtsunfähigkeit zulässig … [Dass] ein Bewusstsein hierfür in den medizinischen und juristischen Fachkreisen noch nicht allgemein verbreitet und eine gesetzliche Regelung, wie im Beschluss des Senats vom 23. März 2011 festgestellt, unverzichtbar ist, illustriert nicht zuletzt der vorliegende Fall, in dem weder die Klinik noch die Fachgerichte sich mit der Frage, ob beim Beschwerdeführer eine krankheitsbedingte Unfähigkeit zur Einsicht in die Notwendigkeit der Behandlung besteht, auch nur ansatzweise auseinandergesetzt haben. Die bloße Feststellung einer Persönlichkeitsstörung beantwortet diese Frage nicht.”

Die Entscheidung war zu erwarten, liegt sie doch genau auf der Linie, die das BVerfG mit Beschluss vom 23.03.2011 vorgegeben hat. Eine ausführliche Kritik zu dieser immer noch hier.

Kritisiert wird v.a. der Schwenk hin zur Definition psychischer Krankheiten anhand ihre neurobiologischen Ursachen (anstelle von symptomorientierten Ansätzen):

Yet, even after “the decade of the brain,” not one biological marker (“biomarker”) can reliably substantiate a DSM diagnostic category. In addition, empirical studies of etiology are often inconclusive, at best pointing to a diathesis-stress model with multiple (and multifactorial) determinants and correlates. Despite this fact, proposed changes to certain DSM-5 disorder categories and to the general definition of mental disorder subtly accentuate biological theory. In the absence of compelling evidence, we are concerned that these reconceptualizations of mental disorder as primarily medical phenomena may have scientific, socioeconomic, and forensic consequences.

Auch wird eine Überpathologisierung normaler Gemütszustände befürchtet (die mit einer Übermedikamentierung einhergehen dürfte):

Clients and the general public are negatively affected by the continued and continuous medicalization of their natural and normal responses to their experiences; responses which undoubtedly have distressing consequences which demand helping responses, but which do not reflect illnesses so much as normal individual variation.

Hintegründe bei Psychology Today